针灸类风湿在什么位置

  作者：周嘉陵 朱琦

  摘　要　目的　了解针灸治疗类风湿关节炎(RA)的疗效，并探讨其消炎镇痛作用机制。方法　将45例RA患者随机配对以1∶2分为针灸组(30例)和消炎痛组(15例)。观察其疗效并测定部分患者治疗前后超氧化歧化酶(SOD)、脂质过氧化物酶(LPO)的改变和亮脑啡肽(LEK)的变化。结果　针灸组与消炎痛组治疗RA疗效相似(P0.05)，治疗前后的关节肿胀指数、关节压痛指数、晨僵、握力、红细胞沉降率(ESR)、类风湿因子(RF)均下降。治疗前后SOD和LPO降低，而LEK明显升高。结论　针灸治疗RA具有消炎镇痛作用，其机制可能与亮脑啡肽升高，调节自由基代谢有关，同时发现针灸治疗能使ESR明显下降，RF滴度下降，可能还有免疫调节作用。

  关键词：针刺；关节炎，类风湿；脑啡肽，亮氨酸；超氧化物歧化酶；过氧化脂质类

  类风湿关节炎(RA)是一种常见的风湿性疾病，至今病因不明，中医学认为RA是由于人体营卫失调，感受风寒湿三气合而为痹，或日久正虚，内生痰湿、瘀血，正邪相搏，使经络、肌肤、筋骨气血受阻失于濡养而出现肢体疼痛、肿胀、酸乏、重着、变形，治疗有内服药和外治法。而针灸可减轻局部症状，改善关节功能的作用。我院在近几年中应用针灸治疗RA的临床总结如下。

  1　资料与方法

  1.1　病例选择：在本院专科病房与门诊选择符合美国风湿病学会1987年RA诊断标准。受试者在18～65岁之间，病级为1～2级，红细胞沉降率(ESR)≥30 mm/1h，符合卫生部制定的抗风湿药物研究指导原则活动期RA的标准，受试者排除明显心、肝、肺、肾等的器质性疾病，药物过敏史和晕针史，孕妇与哺乳妇女不纳入试验。受试者在3个月内未使用过二线药物。病人的一般情况见表1。

  表1　病人的一般情况

  组别 例数 性别 平均年龄岁 平均病程年 病期(例) 病级(例)

  男 女 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅰ Ⅱ Ⅲ

  针灸组 30 5 25 45±5 3±5 25 5 0 10 18 7

  对照组 15 3 12 44±73 3±5 12 3 0 9 4 2

  注：二组间差异无显著性

  1.2　方法：45例患者按年龄、性别、病期、病级随机按2∶1配对分为二组：对照组应用消炎痛25 mg，3次/d，治疗组不服用非甾体抗炎药，而应用隔日1次针灸治疗，每次40 min，1个月为一疗程。

  取穴：①整体取穴：根据整体治疗原则，患者每次取背部督脉经和膀胱经，肝俞、睥俞、肾俞和命门穴，手足阳明经曲池、足三里和足少阴肾经太溪穴。②局部取穴：根据患者受累关节取穴。肩关节取肩于、肩贞、肩内阿是穴，肘关节取曲泽穴，腕关节以阳池、阳谷、阳溪穴，指关节取八邪穴，膝关节取膝眼、曲泉、膝阳关、阳陵泉穴，踝关节取解溪、昆仑、丘墟穴，趾关节取八风穴，颞颌关节取下关穴。四肢穴位采用温针以驱寒逐湿，通利关节，针刺采用捻转提扦补泻法，随后温针2次，应用灸粒温针。背俞一般用附子饼间接灸法(附子饼为附子∶丁桂∶冰片以40∶9∶1比例制成)。

  1.3　观察方法：每2周随访一次，每次检查晨僵、关节肿胀指数、关节压痛指数、握力，每4周随访血尿常规、红细胞沉降率(ESR)、类风湿因子(RF)滴度，部分患者测定超氧化歧化酶(SOD)、过氧化氢酶、脂质过氧化物酶(LPO)和亮脑啡肽，测定超氧化歧化酶(SOD)、过氧化氢酶和脂质过氧化物酶(LPO)采用化学比色法，亮脑啡肽采用放免法测定，由华东医院协助完成。

  1.4　疗效评定：显效：关节肿胀指数改善率、压痛指数改善率、握力改善率、晨僵改善率和ESR改善率等五种改善率均数＞70%。改善率＝(治疗前值－治疗后值)/(治疗前值－正常值)×100%。有效：以上五种改善率均数＞50%。改善：以上五种改善率均数＞30%。无效：以上五种改善率均数＜30%。

  1.5　统计学处理：治疗前后计量指标改变用t检验，组间计数资料比较采用χ2检验，疗效比较用Ridit检验。

  2　结果

  2.1　疗效评价：针灸组30例，显效1例，有效7例，改善17例，无效5例，改善率83.3%；消炎痛组15例，有效3例，改善9例，无效3例，改善率80%，二组间经Ridit检验，P＞0.05，二组间差异无显著性，针灸组疗效与消炎痛组相似。

  2.2　针灸与病程和关节功能：见表2。从表2中可见病程越短疗效越好；关节功能损害越少，疗效也越好。

  表2　针灸疗效与病程和关节功能的关系

  疗效　 病程(年) 关节功能

  ＜1/2 1～2 2～3 ＞3 Ⅰ Ⅱ Ⅲ

  显效 0 0 1 0 1 0 0

  有效 3 2 1 1 4 2 1

  改善 3 6 3 5 5 9 3

  无效 0 1 1 3 0 2 3

  有效率(%) 100 88.8 83.3 66.6 100 84 57

  2.3　针灸治疗前后临床和实验室检查的改变：见表3。

  表3　针灸治疗前后临床和实验室检查的改变

  项目 针灸组(30例) 消炎痛组(15例)

  治疗前 治疗后 P值 治疗前 治疗后 P值

  关节肿胀指数 6.9±4.4 4.7±4.3 　＜0.001 13.4±3.6 12.6±3.5 ＞0.05

  关节压痛指数 17.2±7.6 10.1±0.7 ＜0.001 13.1±3.1 9.1±2.4 ＜0.02

  晨僵(H) 2.9±1.6 1.9±1.6 　＜0.001 2.3±1.7 1.4±0.5 ＜0.02

  握力(mm Hg) 83.5±31.2 95.7±62.1 ＜0.001 102.3±28.6 113.8±30.4 ＜0.05

  ESR(mm/1h) 57.2±25.7 46.4±27.2 ＜0.01 75.1±29.5 62.6±29.6 ＜0.01

  CRP(μg/L) 18.8±11.6 8.2±14.5 ＞0.05 17.9±12.1 10.2±12.1 ＞0.05

  RF(对数值) 2.4±0.4 2.2±0.4 ＜0.01 2.4±0.3 2.2±0.4 ＞0.05

  2.4　针灸治疗前后亮脑啡肽(LEK)、超氧化歧化酶(SOD)、过氧化氢酶(CAT)和脂质过氧化物酶(LPO)的改变：见表4。

  表4　针灸治疗前后LEK、SOD、CAT和LPO的变化

  项目 LEK(10例) SOD(18例) CAT(18例) LPO(18例)

  mg/ml U/g(Hb) U/mg(Hb) nmol/L

  治疗前 85.1±41.8 485.9±38.6 17.1±3.5 5.7±1.0

  治疗后 172.5±62.2 458.2±46.1 18.1±1.6 5.2±1.1

  P值 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.05

  2.5　不良反应：消炎痛组有1例头痛，有2例胃肠不适，针灸组无明显副作用。

  3　讨论

  RA是一种自身免疫性疾病，目前尚无特效药物，经常使用非甾体抗炎药消炎镇痛，但该类药物引起严重胃肠道症状和肝、肾、神经等方面损伤，而中医认为RA属痹证，一般均为正虚标实之病，除应用药物治疗外，中医针灸治疗RA是一种非药物消炎镇痛疗法。本研究用艾灸背俞穴温阳益肾、调和气血。局部取穴祛瘀通经，捻转提扦补肾法治疗RA，疗效可达83.3%，与消炎痛的消炎镇痛疗效相似，经Ridit检验，P＞0.05。同时发现病程越短关节功能损伤越少，疗效越好。目前没有一种早期RA的标准，根据Morgan等［1］报道早期RA病程12个月以内的患者为界限，针灸治疗对早期RA疗效较好(见表3)。针灸组治疗前后关节肿胀指数、关节压痛指数、晨僵、握力均有明显好转。ESR、RF滴度也有改善，P＜0.01，消炎痛对关节肿胀指数、关节压痛指数、晨僵、握力、ESR也有好转，P＜0.02，而对RF无明显作用，与我国近年来报道相似［2］。

  Mezes等［3］和Wade等［4］检测RA患者血浆和滑膜液中LPO的含量增高。Pasquier等［5］和Marklund等［6］报道RA患者外周血多形白细胞中SOD活性和滑膜中SOD活力下降或相对不足。这说明RA患者存在自由基代谢紊乱，所以测定RA患者红细胞中SOD、CAT活性与血浆LPO治疗前后变化可了解针灸治疗RA的疗效。本研究针灸治疗后SOD活力明显下降，P＜0.01；血浆LPO含量降低，使关节炎症减轻，关节功能好转。

  自从Hugher［7］首先从亮脑内分离出亮脑啡肽以来，对针灸镇痛机制的研究起了巨大的推动作用。成柏华［8］在家兔实验中观察到针刺对中枢和外周亮脑啡肽有同步影响，针刺后，组织中亮脑啡肽(LEK)增高，肾上腺髓质内LEK下降而血浆中升高。RA患者针灸治疗后LEK含量明显升高，P＜0.01，证实针灸治疗对RA患者有消炎镇痛作用，但副作用比非甾类抗炎药低。本研究发现针灸治疗后ESR与RF滴度下降明显，有待进一步了解针灸治疗对免疫调节的关系。

  作者单位：周嘉陵（200052 上海光华中西医结合医院类风湿关节炎科）

  朱琦（200052 上海光华中西医结合医院类风湿关节炎科）

  参考文献

  1,Morgan K,Clague RB,Reynolds I,et al.Antibodies to type Ⅱ collagen in early rheumatoid arthritis.Br J Rheumatol,1993,32:333.

  2,奚永江，浦蕴星，陈桂玲，等.针刺早期类风湿关节炎39例临床观察.上海针灸杂志，1985，4：1.

  3,Mezes M,Bartosiewicz G.Investigations on vitamin E and lipid peroxide status in rheumatoid arthritis.Clin Rheumatol,1983,2:259.

  4,Wade CR,Jackson PG,Highton J,et al.Lipid peroxidation and malondiahyde in the synovial fluid and plasma of patients with rheumatoid arthritis.Chim Acta,1987,164:245.

  5,Pasquier C,Laoussadi S,Sarfati G,et al.Superoxide dismutase inpolymorphonuclear leucocytes ankylosing spondylitis.Clin Exp Rheumatol,1985,3:123.

  6,Marklund SL,Bjelle A,Elmqvist LG.Superoxide dismutase isoenzymes of the synovial fluid in rheumatoid arthritis and in reactive arthritis.Ann Rheum Dis,1986,45:847.

  7,Hugher J.Isolation of an endogenous compound from the brain with pharmacological oproperties similar to morphine.Brain Res,1975,88:295.

  8,成柏华.针灸阿片肽免疫和肿瘤.中国针灸，1986，5：28