我国心脑血管疾病现状

  作者：胡宁利

  危重疾病严重程度评分是根据患者的一些主要症状、体征和生理参数等加权或

  赋值，从而量化评价危重疾病的严重程度。早在70年代初，一些创伤评分系统和经

  典Glasgow昏迷评分(GCS评分)系统相继推出。之后Knaus等用3年时间，从大量资料

  研究筛选出34个急性病理生理性指标（APS）加上患病前慢性健康状况的评价（CP

  S），于1981年推出了急性生理功能和慢性健康状况评分系统即APACHEⅠ系统。经

  临床反复应用验证和简化，又产生了更为合理、准确的APACHEⅡ、Ⅲ评分系统。随

  着人们对脏器损害的重视，于?80年?代末又相继推出弥散性血管内凝血评分法(

  DIC score)、急性呼吸窘迫综合征评分法(ARDS score)及多脏器功能不全评分法(

  MODS score)。国内将创伤评分系统用于临床较早，经典GCS评分基本成为评定中枢

  神经损害程度的常规指标。对危重疾病评分系统的临床应用，经中文光盘检索198

  3～1998年我国学者报告的文献，1993年以来71篇，其中以应用APACHEⅡ评分法占

  绝大多数，APACHEⅢ的应用仅见个别报道，尚未见到上述脏器损害程度评分法的临

  床应用。下面就APACHE评分法国内应用现状加以综述。?

  1评分法的国内应用现状Knaus等在创立APACHEⅠ评分的基础上，于1985年删去了急

  性生理学评分方面不常用或意义不大的22项参数，剩下的12项简明常用参数加上年

  龄因素和慢性健康状况评分合成了APACHEⅡ评分系统。为了更准确地预测成年危重

  患者的死亡危险性，他们又进一步筛选、验证参数的份量（权重），优化检查参数

  ，推出APACHEⅢ评分系统。目前国内临床对APACHE评分系统的具体应用如下：

  1.1用评分客观评估疾病严重程度：临床工作中，确定病情严重程度和预测死亡的

  可能性方面，容易受医源性和患者主观因素的影响〔1〕，对患者病情的改善和发

  展以及疗效，常依赖临床表现和某些随意性检查结果作出片面评价，缺乏对全面病

  理生理状况的综合评估。李真等〔2〕应用APACHEⅡ评分法，对224例慢性肺源性心

  脏病急性发作期的患者进行病情分级，调查预测病死率和实际病死率的关系，研究

  病情改善和测量值的关系。依据APACHEⅡ评分客观地将患者分为轻、中、重、危4

  个等级，发现>20分的重、危2级患者病死率高，必须进入呼吸重症监护病房，加强

  治疗护理；<20分的轻、中2级患者可在普通病房进行动态观察，以免增加不必要的

  住院费用。他们还发现预测死亡概率值>0.5时和实际病死率相接近，>0.7时相吻合

  。因此强调，对预测死亡概率值>0.5的患者一定要严密观察病情，做好处理紧急情

  况的准备，以最大限度地降低病死率。?

  1.2用评分控制组间可比性：临床研究中，无论是回顾性研究还是前瞻性研究，常

  因每个患者当前疾病、基础疾病、年龄和性别等不同，所以在设计实验组和对照组

  或实验组之间疾病的严重程度难以控制在基本相等水平。采用危重疾病严重程度评

  分系统筛选病例，就能够控制组内和组间可比性。全竹富等〔3〕用APACHEⅡ评分

  筛选了20例得分相同的腹腔感染引起的脓毒症患者，随机分为用消炎痛肛栓剂或安

  慰剂治疗2组，结果证明环氧化酶抑制剂能显著减轻脓毒症患者的炎症反应，降低

  血清肿瘤坏死因子(TNF)水平，减轻蛋白分解和代谢。胡智明等〔4〕用APACHEⅡ评

  分评估74例急性坏死性胰腺炎患者，以12分为界分为高分、低分2组进行对比，显

  示出高分组的多脏器衰竭发生率和病死率明显大于低分组。刘牧林等〔5〕对51例

  严重腹部创伤患者依据APACHEⅡ评分分组比较凝血功能的变化，发现APACHEⅡ>15

  分的严重腹部创伤患者，早期就有凝血功能的变化，提示临床治疗应注意血液的高

  凝状态。?

  1.3用评分评估疾病严重程度和预测预后：自危重疾病严重程度评分系统创建以来

  ，越来越多的研究者认识到，要努力救治可预防性死亡者，需要对疾病有准确的评

  估和预测。1993年以来，国内许多学者已在临床应用APACHEⅡ评分系统评估疾病的

  严重程度和预测预后。詹文华等〔6〕对224例胃肠外科患者，记录每例患者入SIC

  U第1个24小时的APACHEⅡ评分，随访至出院或死亡。结果存活患者平均分值9.7分

  ，死亡患者平均分值22.6分；急诊手术患者APACHEⅡ分值明显高于择期手术患者。

  赵波〔7〕对胆道外科术后的重症患者进行APACHEⅡ评分，也发现急诊手术患者的

  分值明显高于择期手术患者，术后并发症的发生率和病死率与评分值增高一致。王

  鹏巨等〔8〕用APACHEⅡ评分动态观察术后重症患者的并发症，并发ARDS的患者术

  后1～3日APACHEⅡ评分急剧升高；并发多脏器衰竭(MOF)患者，第1周的APACHEⅡ评

  分值相对平稳，1周后，存活者的分值逐渐下降，死亡者的分值呈现继续增高。?

  1.4用评分了解病情的严重程度和某些物质的关系：宋新明等〔９〕观察ICU危重患

  者APACHEⅡ评分与血浆脂质过氧化物的关系，发现无论创伤、休克或严重感染，其

  24小时APACHEⅡ评分与患者24小时血浆丙二醛(MDA)含量及最大MDA含量具有明显相

  关性。黄为等〔10〕对25例发生ARDS的患者，用APACHEⅡ评分量化评估病情的同时

  测定血浆的P-选择素和白介素-8(IL-8)，结果随着APACHEⅡ评分增高，P[CD*2]选

  择素也明显增高，两者呈正相关；IL-8水平与P-选择素水平和APACHEⅡ评分无关，

  而与感染有更直接的关系。蔡骏等〔11〕对215例外科患者进行450例次APACHEⅡ评

  分，同时测定血清总胆汁酸值，结果血清总胆汁酸值与APACHEⅡ评分呈相关递增，

  死亡患者血清总胆汁酸值和APACHEⅡ评分均较发病初期显著增高。故认为单一测定

  总胆汁酸值评估预后，因受胆汁合成、分泌、排泄、代谢因素和个体差异的影响，

  难免有误差和片面性，与APACHEⅡ评分结合方能较全面地评估病情，制定确切的治

  疗方案。?

  1.5用评分选择手术时机：某些疾病如急性出血坏死性胰腺炎或胆源性胰腺炎(GP)

  是否需要手术？选择何时手术？对此一直有所争议。牛正翔等〔12〕对40例APACH

  EⅡ评分无差异的急性出血坏死性胰腺炎患者，调查早期手术治疗和非手术治疗的

  病死率。结果显示早期手术治疗组的病死率明显高于非手术治疗组，提示急性出血

  坏死性胰腺炎的非手术治疗较手术治疗更具有优越性。认为手术时机应选在渡过危

  险期后尚需解决胆石问题时，或发生胰周感染脓肿需清除坏死灶和腹腔引流时。秦

  仁义等〔13〕探讨GP患者的手术时机，对53例GP患者入院48小时内行ARACHEⅡ评分

  ，<8分为轻型GP，>8分为重型GP。结果<8分组GP的并发症发生率与手术时机有关，

  而病死率与手术时机无关；>8分组病死率与手术时机明显相关。此外，早期手术组

  并发症发生率和病死率均高于延期手术组（Ｐ<0.05）。因此，他们主张APACHEⅡ

  <8分的轻型GP患者在急性发作缓解后手术治疗，以免手术对正在发炎的胰腺再一次

  损害，还可降低胆总管探查率。而对>8分的重型GP患者主张延期手术与个体相结合

  的处理原则，以积极的非术治疗为主，当影像学提示胆囊颈结石嵌顿，胆总管处于

  高压状态使机体应激状态无法缓解，或胰腺坏死伴感染时则考虑手术。

  1.6用评分作为流行病学调查时疾病严重程度的统一标准：邱海波等〔14〕调查某

  院1991～1996年214例ARDS的病死率和危险因素时，用APACHEⅡ评分后，对>20分的

  粗病死率进行调整，调整后发现，该院90年代ARDS病死率并未下降，死亡原因主要

  与感染性休克和多脏器衰竭有关，而未发生肺外器官功能衰竭者全部存活。肖军等

  〔15〕在伴有三重酸碱失衡（TABD）的危重病患者预后分析中，利用APACHEⅡ评分

  系统，对入科类别、诊断和疾病严重程度不同的278例患者进行了合理分层配对分

  析，结果预测病死率和实际病死率的差异无统计学意义，提示TABD本身并不造成患

  者病死率升高，决定病死率的主要因素是患者的基础疾病。因此，治疗TABD时不仅

  注意纠正酸碱失衡，更应关注基本病因的控制。?

  1.7用动态评分评价救治水平：周立新等〔16〕用APACHEⅡ评分对外科重症监护室

  182例患者根据入室时状态评分，此后定期重复评分，用死亡率预测方程（MPM）预

  测病死率，和实际病死率比较，再用肝功能不全参数作校正。结果1992年3月以前

  ，由于未施行全面多脏器功能监测，实际病死率（58.1%）高于预测病死率（32.5

  %）。1992年3月以后应用多脏器功能监测技术，实际病死率（29.1%）低于预测病

  死率（30.8%）。表明评分确切地反映出危重疾病的医疗质量和救治水平。夏志洁

  等〔17〕对急症科ICU的269例危重病患者用APACHEⅡ评分法动态监测，发现随着A

  PACHEⅡ分值增高，病死率上升，加强ICU患者床边护理后，APACHEⅡ分值下降，死

  亡危险率也下降。吕骅等〔18〕用APACHEⅡ评分对胰十二指肠切除后胃肠外营养(

  TPN)支持疗法进行评价。术后TPN支持疗法组和非TPN支持疗法组第1个24小时评分

  无差别，第7日TPN组评分明显低于非TPN组，术后并发症发生率和病死率也明显低

  于非TPN组，平均住院时间也明显缩短，证实TPN支持疗法对胰十二指肠切除术后患

  者的恢复非常有价值。?

  1.8对APACHEⅡ和APACHEⅢ评分的比较：上述报道均为APACHEⅡ评分法的临床应用

  情况，有关APACHEⅢ评分法应用报道很少。梁建业〔19〕报道了对ICU60例患者用

  APACHEⅢ评分，并与APACHEⅡ对比。60例患者用两种评分方法的评分结果一致，都

  显示得分越高病情越重，预后越差，病死率越高。不过用APACHEⅡ评估的存活组和

  死亡组间的急性生理评分无明显差异，而APACHEⅢ评估的这2组急性生理评分有显

  著差异，说明APACHEⅢ比APACHEⅡ的设计似乎更合理，有待于进一步广泛应用验证

  。?

  2国内在危重评分方面的研究和发展

  2.1《危重疾病评分系统》计算机软件的开发：自从危重疾病评分系统创立以来，

  在国际上已广泛应用于临床医疗中，近年也越来越受到国内同行的关注。但是这些

  评分方法需要查表取值，其中某些计算公式繁琐，徒手运算很花费时间，应用不便

  ，更不方便动态监测，如APACHEⅡ系统预测存活概率的公式要查12项急性生理测量

  值的权重、年龄权重、慢性疾病的权重和40多项疾病的权重，以手工计算，最快也

  需1～2小时。因此国内学者多用其评分部分，而存活概率预测部分应用较少。为此

  ，江学成等〔２０〕采用VISUOL FOXPRO 5.0关系型数据库管理系统编程，将APAC

  HEⅡ、Ⅲ评分，ARDS评分，DIC评分，W&Z统计等8种危重疾病评分法，制作成中文

  版《危重疾病评分系统》计算机软件。使APACHEⅡ、Ⅲ评分法在输入相应数据后，

  几秒钟就显示出得分和相应的存活概率。这不仅方便了临床对每个危重病患者的动

  态观测，也方便了其它几种评分法的单独应用、组合应用和统计。这套软件系统经

  过3年的反复修正和临床试用已定型，目前正投入临床应用。?

  2.2国内在创伤危重疾病评分方面的自行设计研究：吴恒义等〔2１〕将创伤评分中

  的简明损伤程度评分-损伤程度评分法(AIS[CD*2]ISS)和危重疾病评分中的APACHE

  Ⅱ评分相结合，取两者之所长，加上附加分，设计了一种既能从创伤角度又兼顾全

  身生理状况的创伤严重度综合评分法。另外还设计了一种生理参数差计分法，与A

  PACHEⅡ相比具有很强的同步性，涉及休克、感染、创伤、免疫、内分泌、应激反

  应和中毒等诸多领域。?

  综上所述，与国外相对而言，国内危重疾病评分系统的临床应用尚属初涉阶段

  ，但已日趋受到国内学者的重视，随着更广泛的临床应用，势必将推动我国危重病

  急救医学向高质量、高疗效方面发展。

  ?

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