甲状旁腺前臂移植

  作者：黄静光 覃建宏

  胎儿甲状旁腺同种异体移植治疗甲状旁腺功能低下症，疗效确切，维持时间久

  ，已被公认。国外开展甲状旁腺移植研究已有90年历史，但同种异体移植成功报道

  较少；我国自1980年提出运用胚胎组织甲状旁腺同种异体移植获得成功以来，不少

  学者对此作了进一步研究和应用，成功率明显提高，积累了许多经验。现将近年来

  有关胎儿甲状旁腺同种异体移植的研究进展情况综述如下。

  1　移植物的来源

  良好的供体是移植成功的基础，目前甲状旁腺移植的组织来源主要是胚胎甲状

  旁腺及成年人甲状旁腺。国外主要以健康的甲状旁腺或亢进的甲状旁腺腺体为供体

  。国内主要以胚胎甲状旁腺为供体。认为6～7个月龄胎儿具有再生能力强，对损伤

  敏感性低和抗原性弱等优点［1］。陈国锐等学者还测定5个月胎儿血清钙为2.75～

  3.25mmol/L［2］。后来不少学者作了进一步研究，山东医科大学内分泌研究室采

  用4～7个月水囊引产作供体，证实4个月龄胎儿已有分泌甲状旁腺激素(PTH)功能［

  3］；中国医学科学院高祖华等从细胞分化程度、分泌功能和免疫原性3个方面对胎

  儿甲状旁腺进行了研究，结果证明胚胎20～28周的甲状旁腺组织已分化成熟，能分

  泌一定浓度的PTH［4］。同时通过进一步研究证明胚胎甲状旁腺具有免疫原性低的

  优越性［4］。目前国内学者普遍认为胎儿甲状旁腺是最理想的供体［5］。

  2　移植物的预处理

  成年供体由于抗原性强、再生能力差，移植成功率低，目前国内已基本放弃以

  它作为供体。而有关胚胎器官是否有抗原性，过去是有争议。有学者认为胚胎表面

  在移植时不必考虑血型、组织血型等问题。Tucn对58例胚胎肝、胸腺、骨髓、脾的

  淋巴细胞测定，结果发现64%有HLA-DR抗原，50%有AP抗原［3］，高祖华等学者通

  过甲状旁腺移植供体组织比较，也证明了胚胎组织甲状旁腺ABC抗原含量与成人基

  本相同，DR抗原含量显著少于成人的含量［4］，而在临床移植应用中，仍有不少

  病例出现排斥反应而招致手术失败。术前或术后应用适量的免疫抵制剂，可提高移

  植的成功率［6］。因此，说明胚胎甲状旁腺有一定的抗原性，只是比成人供体为

  弱。

  供体预处理是提高移植成功率的有效方法，目的是降低HLA-DR抗原的阳性表达

  ，消除过客的淋巴细胞。目前国内常用预处理方法有：①体外高氧环境培养；Nei

  y认为高氧环境对血细胞没有氧毒作用，能保存腺体的实质细胞，选择性地杀死移

  植物中过客淋巴细胞，组织存活时间因之而延长。亦有学者报道高氧环境下不能延

  长移植物存活时间。②普通空气培养；George报道普通空气下培养的甲状旁腺单层

  细胞，能持续分泌PTH达100天，冷冻保存后可达2年。Storrling认为移植前培养3

  ～50天能延长保存时间，可能是组织培养改变了移植腺体表面抗原结构。但Peeg也

  提出在普通空气中培养，组织内的或附着在组织中的过客淋巴细胞不能充分杀死，

  存活时间不能延长。③60Co照射及裸鼠过度：此方法1990年由Sollonger提出［7］

  。国内学者陈国锐、刘仁斌等用同种方法进行观察，获得良好效果［8,9］。此方

  法的理论依据是：经过裸鼠过渡后，引起排斥反应的过客细胞可能死亡或离开了移

  植物；同时增殖能力强的细胞(如淋巴细胞、血管内皮细胞等)对60Co辐射有较大敏

  感性，而相对稳定的细胞群(如PTC细胞)对辐射的敏感性较小［7～9］。④紫外线

  照射：Takafumikamei移植前用紫外线照射加环磷酰胺对移植物进行预处理，然后

  同种异体移植，移植物存活22.2±6.00天，比未经照射7.3±0.9天明显延长，与单

  用紫外线照射10.9±1.3天，单用环磷酰胺12.6±2.6天差异有显著性。故用紫外线

  预处理移植物再加免疫抑制剂的使用也是降低排斥反应的有力措施，目前国内应用

  此方法较少，未见有文献报道。

  3　移植部位

  缺乏淋巴细胞的移植区有利于移植物的生存［5］，过去常采用的部位有：肾

  包膜下、肌肉、腹股沟区、右下腹壁、腹腔内和甲状腺等处。1995年熊志刚等学者

  提出脑室内移植可避免排斥反应［10］。国不同部位移植报道的病例不多，因此仍

  难以区别何处部位为最优。

  4　移植方法

  目前，移植方法主要有：带血管蒂的胚胎甲状腺甲状旁腺同种异体移植法，小

  薄片植入埋藏法，胚胎小碎片移植或注射法三种［11］。陈国锐等报道21例带血管

  胎儿甲状腺、甲状旁腺移植于股三角区治疗甲旁低，结果成功15例，失败6例［12

  ］。1998年刘仁斌等报道：运用60Co照射及裸鼠过渡胚胎甲状旁腺同种片状移植4

  例，均获得满意效果［9］；山东医科大学附属医院内分泌科颜玉刚报告运用同种

  异体胎儿碎片行肾包膜下注射21例，总有效率92%，优良率86%。

  目前国内同种异体胎儿甲状腺、甲状旁腺移植方法种类繁多。纵览近十年来报

  告，1991～1998年国内比较盛行带蒂血管甲状腺、甲状旁腺移植法，此方法的优点

  是移植体在较短时间内得到充足的血液供应，起效快。但是由于带血管异体移植，

  也带了排斥反应大、吻合口血栓形成而招致失败的风险［13］。近两年来不少学者

  又积极主张应用“传统”的小薄片或碎片移植，加强术前供体的过渡处理，术后小

  剂量、短时间运用免疫抑制剂［9］，也取得了较好的疗效。

  5　移植后处理

  同种异体胚胎甲状腺、甲状旁腺有一定抗原性已成定论。抗排斥反应的焦点是

  抗T细胞，其措施有：①免疫抑制剂应用；②移植物的体外培养；③抗淋巴细胞的

  单抗；④单抗加补体处理；⑤紫外线照射；⑥白细胞介素Ⅰ、Ⅱ受体单抗；⑦抗白

  介素H受体单抗加CsA；⑧人工免疫隔离膜。

  1990年Ochiai等对日本生产的FK506免疫抑制剂作了报道：认为它具有抑制T细

  胞和调节免疫反应的作用［14］。国内主要应用同种异体胚胎组织作移植供体，它

  具有免疫原性低的特点。目前主要运用的免疫抑制剂有：CsA糖皮质激素、环磷酰

  胺、硫唑嘌呤和中药雷公藤等。多数学者主张术前和术后短时间使用免疫抑制剂。

  Bloom等发现术前3天应用CsA，术后不用其它任何免疫抑制剂，PTC移植存活时间有

  明显延长。

  近年有学者［6］等报道：通过大鼠实验，短期大剂量应用CsA对甲状旁腺移植

  物存活期的影响观察，发现存活期平均76.57±23.92天，认为短期大剂量运用CsA

  ，同样可以起到良好免疫抑制效果。刘仁斌等又报告，通过裸鼠中间过渡，60Co照

  射的胚胎组织，术前运用1天和术后运用3天小剂量CsA，临床应用4例病人，取得满

  意疗效。报告术后运用硫唑嘌呤1～2个月［15,16］；如卢方等报告术后运用硫唑

  嘌呤2周［17］，均取得同样的满意效果。

  6　移植效果的判定

  目前国内外判定移植效果的方法较多。主要有：临床症状、体征观察、血钙、

  血磷、血镁的测定，还有特殊物理和实验室检查。

  以临床表现来判断效果是比较简单而实用的方法。主要监测的项目有：感觉异

  常情况，Chvoslek征、Troasseau征、抽搐情况，钙用量情况，血钙、血磷、血镁

  的测定［8,15］，根据这些监测项目的变化判断移植效果和成功与否。

  特殊检查要求条件更高，精确度更好，常用的监测手段有彩超、CT、MRI、放

  射性同位素，选择性动脉造影，血清PTH测定等。使用高频、彩色编码及彩色多普

  勒仪可显示1cm左右的甲状旁腺，CT、MRI同时使用大剂量131I、99Tc、201T1，分

  辨率将大大提高，更容易发现隐存的甲状旁腺，可检出0.7cm左右甲状旁腺［3］。

  Gomce报道以上技术加125I、111In标记的单抗更加优越。

  7　胎儿甲状旁腺移植展望

  胎儿甲状旁腺具有免疫原性低、来源丰富的特点，是甲状旁腺低下症同种异体

  移植的最理想供体已成定论。但仍然存在有一定排斥免疫原性，急慢性排斥反应是

  影响PTC移植成功率的关键。为防止或减少排斥反应，今后可采用的方法是：

  7.1　选择免疫原性低的同种异体胎儿供体；胎儿甲状旁腺具有一定免疫原性，但

  不同胎龄的胎儿免疫原性有一定差异，胎龄越小，胸腺的发育越不成熟，免疫原性

  越低。自身的胎儿或有亲属血缘关系的胎儿，移植效果往往较好，这可能是有血缘

  关系的胎儿供体与受体之间可容程度较好的缘故；其次是甲旁低的母体胎儿，甲状

  旁腺往往处于代偿发育和功能亢进，供体自身功能较强。因此，选择供体时，尽可

  能选择胎龄小，但发育良好，分泌功能强的自身或有血缘关系的胎儿。有助于提高

  移植的成功率。

  7.2　组织配型　尽管有学者提出胚胎组织不需组织配型，但临床移植的排斥反应

  出现和胚胎组织的抗原性检测，充分说明组织配型仍然是保证移植物成活的关键，

  目前除HLA血清学配型和细胞学配型外，还有日本Tsuji报道HLA-PP、Pc Rsso、Pc

  Rtlp型，认为HLA-DP抗原在混合淋巴细胞反应和严重急性移植物抗缩主病中起重

  要的作用。Ferasat用配型来判断HLA多肽的表位和结构，认为这些方法比传统的抗

  原配型与临床更有关。当然胎儿的采血配型有一定的难度，有待今后进一步探讨。

  7.3　综合措施降低排斥反应发生率　现有资料表明：单独运用任何一种方法都无

  法避免排斥反应的发生。因此，目前多数学者主张采取综合措施降低术后排斥反应

  的发生率，主要的方法：选择理想的胚胎组织，术前裸鼠过滤，经60Co或紫外线照

  射，采用排斥反应低的小薄片或碎片移植或注射方法，术前和术后中小剂量、短时

  间的免疫抑制剂的使用。有利于降低术后排斥反应的发生率，这恐怕是当前和今后

  一段时期内同种异体胚胎甲状旁腺移植最理想途径。

  参考文献：

  ［1］　陈国锐，林勇杰，刘奕山，等.带血管甲状腺甲状旁腺异体同种移植治疗甲

  状旁腺缺如一例成功报告［J］.中华器官移植杂志，1980；(1)：46..

  ［2］　陈国锐，林勇杰，刘奕山，等.带血管甲状旁腺异体移植6例报告［J］.中

  华外科杂志，1981；19(8)：470..

  ［3］　王颜刚，王桂兰.甲状旁腺移植的进展［J］.国外医学(外科学分册)，199

  4；(3)：143..

  ［4］　高祖华，朱预，李德春，等.甲状旁腺移植供体组织的比较与选择［J］.中

  国医学科学院学报，1994；10(5)：367～368..

  ［5］　夏德生.器官移植学［M］.上海：上海科学技术出版社，1995：271～278.

  .

  ［6］　温浙盛，陈国锐，黄雪玲.短期内大剂量应用CsA对甲状旁腺移植物存活期

  的影响［J］.山西医科大学学报，1997；28(1)：7～8..

  ［7］　Sollinger HW, Cook EM, Belzer FO, et al. Allotransplamtation of

  human parathyroid tissue without immunosupprression［J］. Transplantati

  on，1983；36：559～602..

  ［8］　陈国锐，刘仁斌.胎儿甲状旁腺在裸鼠内过滤［J］.北京实验动物学，199

  2；(4)：73..

  ［9］　刘仁斌，陈国锐.经60Co照射及裸鼠过渡的胚胎甲旁腺同种异体移植4例［

  J］.中华器官移植杂志，1998；(1)：42～44..

  ［10］　熊志刚，张守竹，曹天锡，等.异体甲状旁腺脑室内移植治疗甲状旁腺机

  能减退症［J］.中华器官移植杂志，1995；4(16)：83～84..

  ［11］　王克诚.甲状腺外科学［M］.郑州：河北科学技术出版社，1998：287～2

  88..

  ［12］　秦兆寅.胚胎器官应用于器官移植国内外进展［J］.中华器官移植杂志，

  1996；7(4)：155..

  ［13］　欧德光，玉臣保，宗建文.胎儿甲状旁腺移植治疗甲状旁腺功能低下症4例

  报告［J］.广西医学，1989；11(1)：17～19..

  ［14］　孙君泓，吴孟超.免疫抑制剂现状［J］.中华器官移植杂志，1991；(12)

  ：94～96..

  ［15］　姜卓力，李智慧.胎儿甲状旁腺移植治疗甲状旁腺功能低下症［J］.铁道

  医学，1996；4(2)：84～85..

  ［16］　李绍森，黄源，唐宗江，等.带血管胎儿甲状腺甲状旁腺异体移植临床应

  用研究［J］.广西医科大学学报，1995；12(1)：35～37..

  ［17］　卢方，卢崇亮.用胚胎甲状旁腺和胎骨联合移植术治疗甲状旁腺功能低下

  症疗效观察［J］.桂林医学院学报，1992；5(1)：57～59..