我国医疗保障制度的意义

  关键词: 医疗费用；变化；趋势；政策取向

  医疗费用的水准及其变化过程主要取决于一个国家的经济发展水平。60年代以来，世界各国医疗费用普遍经历了高速增长和政府控制两个阶段，但增长速度若低于国民生产总值(GNP)增长速度，其医疗卫生事业必滞后而影响人民健康和社会经济发展；然而过高于GNP增长速度，则使政府难予负荷，社会、民众不满。日本1974年卫生费用递增率达36.2%，而同期GNP增速仅15%～20%。新加坡也有这一过程，均迫于社会压力，导致政府直接干预。1998年11月我们访问新加坡时，看到当地报纸转载政府规定，全国医院统一试行诊断相关疾病组(DRGs)，并用3～5年时间实现按病种结构收费和资金预付制度。当前，美国和日本等国家认为，医疗费用的年增长应力争与GNP增速持平，大约为4.8%～5.3%。

  我国自建国以来，医疗费用的发展也经历了三个阶段：一是建国后至70年代中，基本上属于低水平福利期，由于经济发展迟缓，卫生事业提供的基本上是低水平、低消耗、低费用的医疗服务；二是70年代中期至80年代末为缓慢增长期，正是改革初期和中期，国民收入略有提高，医务卫生事业改革开放刚刚起步；三是80年代末至世纪末，我国经济发展和改革开放达到高潮，医疗费用伴随出现高速增长期。医疗卫生事业为适应市场经济需求，规模、设备一再膨胀，技术水平，业务能力迅速提高，供需两旺。医疗费用不断上升的原因主要是：一，GNP增长引至国民收入提高，扩大了医疗需求；二，现代科技带来大型昂贵仪器设备的高成本；三，疾病谱发生变化，费用构成比例中像心脑血管病、肿瘤等高费用疾病成分扩大；四，80年代末至90年代中期的物价上涨；五，人口老化、发病、就诊、住院率提高；六，社会办医、个体开业管理失控，收费混乱；七，药品价格暴涨；八，灰色支出，包括以物代药、红包、回扣等等，虽不属诊疗费用，但必须由社会或个人负担。

  90年代末期的亚洲金融危机，也波及到了中国经济，下岗工人增多，国民收入实际下降导致了社会对居高难下的医疗费用的不满，同时也催化了医疗制度彻底改革，在“两江”经验的率先带动下，全国各地陆续出台了一些改革措施，我们预测，今后医疗费用的变化趋势可能有以下3个新阶段。

  1　在现收费水平基础上的压价竞争阶段

  也可以说是从国际上通称的“UCR”付费制(Usual Customary and Reasonal)压缩降低费用并向按成本收费的准备阶段。当前医疗制度改革逐步引入了第三者付费方式，保险公司介入医疗经济，将通过比质量、比价格向供方定额招标，势必导致现已饱和的城市医疗机构竞争揽包。同时，由于诊疗项目的限制，医疗生活设施费用限制以及基本医疗保险基金支付范围管理控制等，医疗费用必然在现基础上被加以控制，并呈下降趋势。但压价太低势必影响医疗实际服务的数量、质量，这将会从另一方面招致社会和群众不满。但总的趋势是寻求一个需方、第三者和供方双方认可的可能低于现平均量的医疗消费水平。

  2　逐步达到按成本收费并向按病种结构收费过渡的调整阶段

  医院为了生存和发展，在降低收入的同时，不得不对以往漠视的医疗成本核算更加重视，必须去探讨适应当地居民收入水平、物价水平的医疗消费水平，尽量去做到保本微利。但由于受起点高、人民群众医疗消费意识低的影响，这一时期的初期其成本将仍是按供方控制的，也就是医师指定病人消费的项目、数量收费。因而，同样一个病种、病情、病程，不同的医生可能会收不同的费用，这仍是难以实现供、需双方希望的宏观上的消费总量控制。因而，在后期会逐步发展到从按住院天数实际消耗量收费转变为按病种结构预算成本收费，具备某些特定条件时，也可能会出现DRGs的资金预付制(PPS)，如果这个价格接近合情、合理、合法的医疗成本消耗，那么这个价格就成为“均衡价格”，达到供需平衡，从而实现社会和医院希望的总量控制。

  3　适应我国社会主义市场经济的基本稳定阶段

  医务制度改革在深入发展中可能有不同的前景，一是医疗完全介入市场经济中，医疗收费价格随国家市场物价波动，完全受制于社会经济态势，但是普遍认为，医疗市场化并不适合我国的国情民意，国家将会对这种发展趋势干预制约，以保证无论是在通货膨胀的情况下，抑或是在经济不振的情况下，人民群众都可以得到基本的医疗保健需求。二是医疗服务模式分化，福利性与自由企业性并立，但无论任何形式、体制的医疗单位都必须承担一定公益性事业，其消费水平仍控制在当时当地的物价水平上，并受到政府的一定保护限制，也就是基本稳定在政府能够承担、人民群体能够消费、医院能够生存发展的水平上。在以上发展趋势下，卫生行政部门在制订政策时，应指导医院两个效益并存，社会效益第一；数质量并重，质量第一；卫生事业全局与医疗部门并重，卫生事业全局第一；国家经济发展与卫生事业并重，国家经济发展第一的原则。为此，在宏观管理上，应注意以下政策取向。

  3.1　重效益轻收入，努力克服“三高一低”，坚定地走质量—效益型发展道路

  当前，不少医院领导总爱攀比医院业务收入，在统计中过分看重了业务收入的增加和增速，但是“收益”并非“效益”。有的医院收入数千万元，但年终决算的仅结余百多万元。有的医院虽然年业务收入低，但结余却超过收入高的医院。究其原因，前者是“高收入，高支出，高成本，低结余”。收入中“含金量”低，药费占58%以上，临时工工资支出连年翻番，钱如流水一样从医院东门进西门出。如此收入越高，医院越无益处，社会负担越重、人民越发不满。因而，在政策导向上，我们要求医院建立完善系统的效益指标体系，定期统计分析门诊人次平均费用，住院日平均费用，职工人均创收，每百元固定资产平均创收，每百元业务收入需人员经费总支出，固定资产增值率，药费占业务收入比，收支比等效益指标。

  3.2　重效果轻价格，抓紧解决“三多一少”，尽快使医院从高负债经营走上收支平衡的道路上来

  在改革过程中，不少医院通过集资、贷款、合资经营等多种模式，增添了大型设备、仪器或修建了病房、门诊楼。投资较早的医院可能已经清贷减负了，但是仍有不少医院至今仍是背着沉重包袱、高负债经营，特别是一些经营不善，设备维修频繁的单位，现在仍是处于“投资多、还债多、消耗多、回报少”的状况中。NMR、CT刚出现时，成本高、收费价格高；后期，这些设备已完全充斥于市、县级医院，导致竞争，价格下滑，甚至利用回扣、赠物等非法手段拉病人或医疗技术滥用，导致超额服务和费用暴涨。当前，医疗制度改革公费医疗限额，对其是当头一棒。因此，近一时期来不少医院竞相在价格上做文章，时而引导病人高价消费(特别是开进口药，创造新需求项目上)；时而削价争抢病源，几近“倾销”，都为的是在医疗制度改革后多占一些“市场份额”，把工商企业的经营方式引入医疗改革固然是不错，但是若不从重医疗效果、社会效果上着眼入手，单凭打“价格战”，决不能从根本上解决医院的经济收入问题。要从提高大型设备检查阳性率中提高治疗质量，让病人有个满意的医疗效果；要从减少设备投资成本、使用成本和维修费上降低设备经济寿命周期成本(life cycle cost)，压缩医疗费用。病人担心医疗费用定额后，医院为了避免超支自负，会减少必要诊疗项目或尽选价廉质劣药品，进而降低医疗保健水准，影响人民群众健康水平。为此，有不少地方建立了社会监督制度、卫生部门检查制度、医院自律制度。但是抓紧建立社区卫生服务和双向转诊制度和体制，才是关键政策导向。尽快克服当前大医院治小病，小医院(实为个体诊所，工矿驻社会办医医院等)治重大疑难病的反常现象。只有大医院提高了重大疑难病症的占床率，才能充分发挥大医院的卫生资源效应，提高大型仪器设备使用率、开机率、阳性率，进而提高医疗效果和经济收入，为此才能从根本上尽快使医院清贷还债，减负减压，收支平衡，使医院经济走入良性惯性运转轨道上来。

  3.3　重科学管理轻粗放经营，抓紧单病种管理和成本核算，逐步实现依病种结构收费的合理付费办法

  1983年10月1日，美国医院的收费制度发生了巨大变化。占医院总收支40%的Medicare，改变了以前按病人治疗过程实际消耗收费办法，开始按由468个诊断相关疾病组(DRGs)组成的疾病分类系统为统一标准进行收费。其后，不少国家地区，包括我国台湾省都采用了这种办法，尽管当前国内尚不具备开展的条件，但是，我们的管理者必须清醒认识到，医疗制度改革后，医疗费用的筹集、支付、价格管理已是一个社会性问题，远非卫生系统一家所能左右或决策的。领导只懂医疗技术不行了，同时还要会抓经营。如果说我们现在抓经营了，那也仅仅是一种粗放经营，必须尽快过渡到科学管理。从大方向上讲，收费改革的趋势应当是按病种结构收费。为此，须尽快做好以下准备工作：一是探讨研究适合我国国情的诊断相关疾病组，同时统一某一特殊病症或一组有明显共性特征的疾病分组办法、诊断标准和疗效判定标准；二是研究制定各组病症的基本诊疗收费标准、成本核算；三是实践摸索新的收费方式，包括按成本收费—资金预付制；保险金额定比及赔偿办法等等。在成本核算方面，鉴于我国各省经济社会发展水平悬殊极大，各省应自行开展多病种结构的成本效果分析(CEA)和成本效益分析(CBA)，国家可在各省成本核算的基础上，制定单病种管理及其成本价的范围，指导全国医疗机构尽快实现依病种结构收费的合理收费办法。

  3.4　重长远目标轻眼前利益，努力适应社会主义市场经济发展，认真探讨具有中国特色的社会主义卫生事业的医疗费用新模式

  当前和今后一段时期，我国卫生事业的性质仍然是带有公益性的福利事业，单纯从卫生事业自身利益需求去要求政府和社会适从是不客观的。首先，医疗卫生事业是我国社会主义事业中的一部分，局部必须服从全局，靠医疗市场化提高医疗卫生事业的待遇行不通。反过来，靠政府补偿机制实行全福利医疗也是办不到的。因此，医疗费用必须控制在各个时期国民收入、物价、消费水平的相对适当量上。如何掌握这个量，我们在卫生部人事司1992年4月编印的《卫生管理科学培训班论文汇编》中提到了《论编制医院价格指数的必要性及方法》，从微观管理的角度，探求一个更加科学、更加符合市场行情的医疗费用价格指数，使之成为政府、人民、医疗机构三方都能认可的医疗费用适当量。从宏观管理的角度，从未来市场经济的发展看，医疗必须走向福利性与盈利性分工、分家、双轨式的道路。国家掌握少数大医院为低收入人民解决更多医疗福利，而社会办、民办医疗机构可以提供特需的高层次服务的高消费医疗需求，这样才能真正做到既能人人享有初级卫生保健，又能满足社会不同层次的市场需求。

  在医院体制改革中，有的地方引入了股份制，有的医院与企业形成了联合体，其目的无疑仍是寻求提高医院的经济效益。从管理的角度入手改善医院的经营机制，最终也可降低成本和压缩医疗费用膨胀。因此，除了国家补偿为主、福利医疗为主的大医院外，其它医院也可以探讨所有权与经营分离的改革道路，让懂医学技术的人专心搞业务，让懂经营的人专门抓经济，有利于卫生资源的合理、节约使用，有利于医疗成本和费用的降低。

  1992年我们访问美国时，美国的管理者提到了“以使用资源量为基础的相对价值费用率”，原意为“Resource-Based Relative Value Scale”，简写为“RBRVS”。它是某些科室的工作强度时间、训练成本、服务量、相对成本、把资源投入等加以计算后，与非医疗行业相比较，加权确定各科服务的客观付费水平。这种办法的优点是医疗费用更切实地体现了不同科室的不同水平，同时与其它行业比较更适于市场物价水平，而且从结果看，技术密集性服务价格提高2～3倍，而总费用则下降。缺点是不能涵盖医院全部科室，另一个问题是总费用下降若无降低医疗成本的具体措施或效果，将导致医院更大的失偿，此办法尚在探讨阶段。

  作者：王耕晨 肖湘泉