妊娠滋养细胞肿瘤诊断依据

  [论文摘要] 目的：探讨正常妊娠及妊高征（ PIH）孕妇胎盘组织bcl－2、bax及 ki67基因的表达及其相互关系。方法：采用免疫组化方法测定正常早、中、晚期妊娠30例及轻、中、重度 PIH36例的胎盘组织 bcl－2、bax及ki67的表达。结果：（l）bcl－2表达主要定位在绒毛的合体滋养层细胞（S－cells），而 bax在 S－cells和细胞滋养层细胞（C－ceIIs）均呈阳性，在绒毛间质中baX也呈阳性表达，但强度低于滋养层细胞。ki67定位于C－ceIIs；（2）bcl－2在晚期妊娠组的阳性率低于早、中期妊娠组（P＜0．05）。ki67在正常早、中、晚期妊娠组，对照组与 PIH组，轻、中、重度 PIH组之间均有显著性差异（ P＜ 0.01）；（3）bcl－2和 bax表达及与 ki67的表达无相关性（P＞ 0．05）。结论：bcl－ 2及 bax在高水平上达到平衡，在胎盘组织中并不起介导细胞凋亡的主导作用，而且二者的表达不影响细胞的增殖。

  [关键词] 胎盘 细胞凋亡 bcl-2 bax ki67

  [论文] 人类胎盘不仅在胎儿—胎盘—母体的关系上起中心轴的作用，而且功能上失调会导致母体和胎儿的病理性变化，随着妊娠的进展，绒毛和滋养层不断成熟和分化，已发现许多物质包括原癌基因产物，在胎盘有生理性的表达。胎儿的发展特征是细胞群增殖和诱导或抑制细胞凋亡成熟起来的，因此，胎盘在妊娠期间也经历着相似的变化。我们通过测定胎盘组织中细胞凋亡调控基因bcl-2、bax及细胞增殖基因ki67，进一步探讨了妊娠高血压综合征（PIH）的病理性变化。

  1 资料与方法

  1.1 临床资料 随机选择1998年11月至1999年4月白求恩医科大学第二临床医院及长春市妇产医院妇科门诊及产科病房的孕产妇66例。（1）妊高征组36例，平均26.14±3.42岁,平均孕37.44±3.9周,轻度9例,中度10例,重度17例；(2)正常妊娠组30例，孕早期10例，平均25.25±3.80岁，平均孕9.03±1.11周；孕中期5例，平均26.55±3.93岁，平均孕24.05±3.63周；孕晚期（对照组）15例，平均27.76±3.38岁，平均孕39.82±1.32周。

  1.2 标本采集及处理 孕早期是行人工流产术者，孕中期是来自无妊娠合并症、并发症，要求终止妊娠而行水囊引产者，孕晚期为单胎足月初产妇，无妊娠合并症、并发症、以自然分娩及择期剖宫产手主结束分娩，其剖宫产指标主要是头盆不称及社会因素。妊高征组孕妇是无慢性高血压、慢性肾炎及其它心肾疾病的病史者。

  早孕绒毛组织不需进一步处理，取出后用生理盐水冲洗净，即用10%福尔马林液固定。中、晚期胎盘组织于分娩后立即在母体面（避开钙化、机化灶）随机取3个不同区域约2cm×2cm×2cm胎盘组织，生理盐水冲洗干净后立即放入10%福尔马林固定液中。

  1.3 方法 用免疫组化SP法，抗bcl-2、抗bax、抗ki67单克隆抗体即用型及SP试剂盒均购自福州迈新生物工程公司。每次染色均设阳性和阴性对照。

  1.4 结果判定 由2名医师独立观察切片中10个高倍视野。（1）阳性标准：SP法显示bcl-2及bax定位于胞浆和胞膜内，反应产物为棕黄色。根据显色程度分为4级：（-）为无着色，（+）为淡黄色，（++）为棕黄色，（+++）为棕褐色;（2）SP法显示ki67以细胞核呈清晰棕褐色为阳性，按阳性细胞占C-cells的比例分为：阳性细胞数＜10%为（-）；10%-20%为（+）；20%-30%为（++）；＞30%为（+++）。

  1.5 统计学分析Fisher精确概率检验法，两组计数资料用等级相关分析。

  2 结果

  2. 1 正常妊娠期胎盘组织中bcl-2、bax及ki67的基因表达bcl-2表达主要定位在绒毛的S-cells，而bax在S-cells和C-cells均呈阳性，同时在绒毛间质中bax也呈阳性表达，但强度低于滋养层细胞；ki67蛋白主要定位在C-cells。bcl-2在晚期妊娠组的阳性率明显低于早、中期妊娠组（P＞0.05）；ki67在晚期妊娠组的阳性率明显低于早、中期妊娠组（P＜0.01）。早、中、晚期妊娠组bcl-2的表达强度与ki67的表达强度无相关性（P＞0.05），bax与ki67也无相关性（P＞0.05）。

  2 .2 妊高征与正常晚期妊娠胎盘组织中bcl-2、bax及ki67的基因表达bcl-2的阳性率在对照组与PIH两组间差异无显著性（P＞0.05），bax两组差异无显著性（P＞0.05），对照组ki67的阳性率明显低于PIH组（P＜0.01）。bcl-2与ki67的表达强度无相关性（P＞0.05），bax与ki67也无相关性（P＞0.05）。

  2.3 妊高征胎盘组织中bcl-2、bax及ki67的基因表达bcl-2的阳性率在轻、中、重度PIH3组间差异无显著性（P＞0.05），bax在3组间差异也无显著性（P＞0.05），而ki67在轻度PIH组的阳性率明显低于中、重度组（P＜0.01）。PIH轻、中、重度组妊娠bcl-2的表达强度与ki67的表达强度经等级相关分析无相关性（P＞0.05），bax与ki67也无相关性（P＞0.05）。

  3 讨论

  3.1 正常妊娠与妊高征胎盘组织bcl－2、bax的基因表达bcl－2是细胞凋亡的重要抑制基因。本研究中免疫组化已确定bcl－2定位在S－cell表达，并且从正常早孕到晚期妊娠持续出现[3，6]，因此保留滋养层细胞团可能是维持妊娠的一种机制[1]。晚期妊娠bcl－ 2表达下降、可能是因为bcl－2正常生理性功能，在孕晚期组成胎盘的细胞不再需要存活，可能是细胞凋亡的一种早期生物学变化，也可能与分娩有关[2]。

  目前已知bcl－2和bax是bcl－2家族中重要成员。bcl－2表达水平较高时，可形成bcl－2和bax的异源二聚体，细胞凋亡受到抑制； bax表达水平较高时，可形成bax－bax同源二聚体，加速细胞凋亡。本研究中，对照组bcl－2与bax的阳性率为66．7％与80％，PIH组的阳性表达均为75％，表明大多数胎盘组织均呈bcl－2与bax高表达。bcl－2和bax表达已在一定水平上达到平衡，所以在胎盘组织中不起介导细胞凋亡的主导作用。

  PIH组的bax并无随病情的严重程度而有下降的趋势，说明bax会进一步影响妊娠的结局，反映病情的严重程度。这些结果可能提示，胎盘的细胞凋亡并不是bax单独起作用，但有待进一步证实。

  3．2 正常妊娠与妊高征胎盘组织中ki67的表达及bcl－2、bax的关系ki67同细胞增殖核抗原（PC－NA）、拓朴异构酶Ⅱ一样，在细胞群和组织中可作为增殖细胞的选择性标记。在细胞周期S、G2、M期均有表达，而G0期缺如。本研究中在C－cells中表达，妊娠早期表达最丰富，妊娠中期次之、晚期表达最少，提示早期胎盘活性是高增殖的[3]。在妊高征组中ki67表达多为强阳性，提示hi67的过度表达与C－cells活性有关。在PIH中，胎盘局部缺血是由于子宫胎盘血流下降引起[4]，因为S－cells对缺血缺氧敏感，导致S－cells受损，所以出现代偿性的过早成熟的C－cells增生。这种病理变化可能是S－cells损伤或坏死的指征，增生的C－cells修复和补偿受损的S－cells，这种结果可能是绒毛对血流障碍的代偿性反应。Redline等[5]报道在先兆子痫胎盘中间层滋养细胞表达PCNA时显示阳性，但bcl－2为阴性。本组孕32周重度PIH胎死宫内1例，其bcl－2表达为阴性，bax与ki67均为阳性，但病例少，需积累更多病例探讨。

  分析ki67与bcl-2及baX的关系，未发现它们之间有相关性，说明bcl－2和bax在胎盘发生过程中不引起细胞增殖，只是通过阻止细胞凋亡和延长细胞存活，增多细胞数量。ki67的表达增加说明C－cells增殖可能与其他基因的异常有关，如 p53、ras和myc等，是多种基因产生不同的途径，在PIH中Ca2浓度的变化，TNF-α的变化等都可能直接或间接影响细胞凋亡。近年又报道，IL－10、Fas也参与细胞调亡[6，7]，因此，引起细胞凋亡并非一、两种因子，而是多种因子共同作用的结果。