简述全面质量控制

  作者：汤韧 张宜 胡沁

  摘要 目的 控制输液不良反应发生率。方法：通过分析输液不良反应发生的直接诱因，人为因素，将全面质量控制和药学服务的理论有针对性地应用在输液不良反应发生的各个环节，采取不同的处理对策。结果：全面分析发生输液不良反应的各种原因，提出了相应的处理方法，并对药学服务在控制临床输液不良反应方面作出了有益的探索。结论：全面质量控制和药学服务在系统控制输液不良反应方面具有重要意义。

  关键词 输液不良反应 全面质量控制 药学服务

  “输液不良反应”系输液引起的或与输液相关的不良反应的总称，习称“输液反应”，有时临床上也称之为“热原反应”。但严格地说，“热原反应”只是输液不良反应的一个部分。输液不良反应的发生与许多因素密切相关，为保证输液质量及正确的临床使用，必须紧扣每一环节，做到全面质量控制(Total Quality Control, TQC)与药学服务(pharmaceutical care, PC)相结合，以系统控制临床输液不良反应的发生率。

  1. 输液不良反应的分类、症状及临床处理

  1.1 分类 最常见的输液不良反应是热原反应，其他尚有热原样反应，菌(细菌、芽胞、真菌)污染反应，过敏反应等。一般急性不良反应易于引起临床重视，值得注意的是微粒等引起的慢性不良反应，如肺栓塞等，一旦发生，往往处理棘手。

  1.2 症状 常见症热有热原反应及热原样反应所致的发热、寒战、呕吐等。不同类型的输液不良反应可能具有相似的症状，特别是在反应较轻的时候往往难以区别。全面了解输液反应症状并进行分析，有助于正确判断和进行临床处理，如荨麻疹提示过敏反应；不安、惊厥、脑水肿提示水中毒等。

  1.3 临床处理 对输液不良反应的临床处理，一般是停止输液，分析症状，对症治疗、及时抢救，查找原因，杜绝再发。通常热原反应预后良好。

  现将输液不良反应的分类、症状及临床处理归纳如下：

  不良反应 可能症状 处理选项

  热原反应 A 发热、大汗、寒战 　ABCD 停止输液、给氧(重症)*

  热原样反应 B 恶心、发冷、呕吐 对症治疗*

  菌污染反应 C 休克、 －－ 抗休克

  过敏反应 d 血压下降 －－ 升压药

  谵 妄 －－ 镇静剂

  肺水肿 E 败血症 C －－ 抗生素

  水中毒 F 荨麻疹支气管痉挛 D －－ 抗过敏剂

  气血栓 G 心衰、呼吸困难 E －－ 纠正心衰、结扎四肢

  肺栓塞 H 不安、惊厥、昏迷 F －－ 脱水剂、利尿剂

  动脉炎 I 肉芽肿、癌变 H

  静脉炎 J 血管栓塞 G I J

  血管疼痛 I J －－ 减慢滴速

  * 一般处理方法。

  2. 输液不良反应的直接诱因

  2.1 内毒素 又称热原，系微生物的代谢产物，主要成份脂多糖，可诱发热原反应。内毒素具有耐热性、滤过性、水溶性、不挥发性等特点。一般在细菌死亡之后，破壁而出，诱导产生内源性热原，作用于体温调节中枢而导致发热[1]。与微生物污染密切相关。

  2.2 微粒 多为不能代谢的物质。直径在50m m以下时，人眼不能发现，因此，澄明度合格的注射液不一定意味着微粒合格。注射液中的微粒已经鉴别出来的有碳黑、碳酸钙、氧化锌、纤维素、纸屑、粘土、玻璃屑、真菌、真菌芽胞和结晶体等[2]。大量微粒可引发热原样反应[3]。直径在7~12m m的尘粒，在静脉注射用药时可以引起抗原样反应[4]。微粒是引起慢性输液不良反应如肉芽肿、肺栓塞等的重要原因。

  2.3 理化性质 包括pH、渗透压等。注射剂的pH及渗透压要求与血液相等或接近，虽然人体有一定调节功能，但相差太大易致血管疼痛、静脉炎等。如过多过快输入低渗液体，或单纯葡萄糖，易引发水中毒，表现为脑水肿和细胞肿大。

  2.4 活菌污染 活菌包括各种细菌、真菌类及芽胞等。一旦染菌，注射液可能出现霉团、浑浊等，但也可能肉眼不能发现。使用的后果是严重的，轻者轻度热原反应，重者可致脓毒症，败血症，内毒素中毒甚至死亡。

  2.5 低温输液 王兴权[6]曾专门考察了低温输液的不良后果。认为，较大量输入低温输液(＜7℃，300ml以上)时，可导致病人寒战，四肢觉冷。局部可刺激病人血管引起血管痉挛及局部疼痛，严重的导致静脉炎。低温输液还可能加重感冒，心肌炎、心脏病变、高血压等症。

  2.6 致过敏原 致过敏原的种类较多，除了个别药物本身的致敏作用外(如异烟肼)，有的药物可能因原料杂质原因而致敏。如青霉素，氨苄青霉素本身并不致敏，致敏成份是其结构残片。血制品、水解蛋白等也可能带入致敏原。葡萄糖注射液的原料葡萄糖系由淀粉类水解而得，其中一些未水解完全的糊精类对某些人也是一种致敏原。其它尚有前面谈及的如7~12m m的微粒等。过敏反应与个体有关，较少见。但一旦发生往往后果严重。

  2.7 输液操作不当 极少见，如输液量过大，过快，致急性左心衰，肺水肿，输入气泡过多而致气血栓。

  现将输液不良反应与诱因的关系归纳如下：

  诱 因

  不良反应

  内毒素 A 热原反应 A D

  微 粒 B 热原样反应 B C D E

  理化性质 C 菌污染反应 D

  活菌污染 D 过敏反应 B F

  低温输液 E 肺水肿、气血栓 G

  致过敏原 F 水中毒 C

  技术失误 G 肺栓塞、动脉炎 B

  静脉炎 B C E

  3. 输液不良反应的人为因素

  3.1 输液质量 系生产输液某个环节或若干环节质控不严所致。一般有原材料不合格、注射用水不合格、工序安排不合理、包装不严、消毒不彻底等，有关文献[7]对此有详细分析。输液质量是与输液不良反应发生率密切相关的重要因素之一，带入致病因素包括内毒素，致敏原、微粒、活菌等。

  3.2 贮存运输 系大输液在贮存和运输中，瓶与瓶直接堆压、露天放置、大力装卸等，使瓶壁产生裂纹而致包装不严，引起活菌污染。

  3.3 处方配伍 药物配伍禁忌有很多方面，目前医护人员对药物配伍引起药理变化、外观变化及稳定性下降等比较清楚，但对配伍所致输液不良反应增加却了解不多。经有关人员研究，配伍致输液不良反应增加一般是通过下列途径：①内毒素加和，②微粒加和，③微粒倍增(总数超过原数加和)，④pH变化，⑤渗透压变化，⑥主药结构变化等。近年来，配伍后澄明度合格，而微粒倍增致热原样反应的现象日益受到关注。

  3.4 输液过程

  3.4.1关于一次性输液器具 一次性输液器的应用，有助于克服从输液器具带入热原的现象。但在使用中，应注意其包装的密封性。另外，不合格一次性输液器在市场上并未绝迹，《健康报》曾有过一个不太乐观的统计。因此，把握进货渠道，防止因输液器不合格引发输液不良反应仍然十分重要。

  3.4.2输液准备 有报道，输液准备时给输液带入的微粒与进针的针号及次数有关[8]，小号针头进针2次，胶塞落屑达42.3%。另外，因医护人员人手紧张，注射剂启口加药后放置时间过长，超过数小时，致使药物分解(如青霉素)产生致敏原或污染的极少量微生物繁殖而诱发不良反应。

  3.4.3输液方法 与敞口输液比，闭式输液可克服器具带入的热原污染。但采用闭式输液时，不断进入的气泡使输液瓶成了洗气瓶，可不断带入尘埃、纤维和细菌。有人[9]对此专门实验并证实了其危害。

  3.4.4弃液问题 为防止器具和洗气问题，弃去初液及尾液有利于降低外界致病因素的带入量。但在输液仅作为稀释剂，需精确剂量的情况下(如化疗药静滴)，应在处方时考虑到弃液问题。

  3.5 环境条件 环境条件可以加重或减缓操作所引起的不良反应发生率。病室的清洁卫生可明显减少输液时洗气过程热原和微粒的引入。启口加药后放置时间过长，在夏季高温条件下危害更大。但若操作者考虑到这一影响而将启口输液放置冰箱，或冬季在无空调设施下给病人大量输液，又有可能因低温输液而致血管痉挛、寒战等。

  3.6 个人病况 输液一般用于血容量不佳，水、电解质，酸碱平衡紊乱、腹泻、烧伤、休克、高热等患者。有些症状与输液不良反应相似。临床上要注意两者的区别，如混淆，有可能因继续输液而加重不良反应，或因停止输液而加重病情。另一点需要注意的是：输液质量指标是一个限量[10]，内毒素、微粒数量等于零且pH、渗透压与血液相等的输液是不存在的。因此，对于危重病人、虚弱病人、高敏体质、老年患者，即使输液质量合格，临床应用正确无误，仍应注意输液不良反应发生的可能。

  现将发生输液不良反应的人为因素与直接原因之间的的关系归纳如下：

  人为因素

  直接原因

  输液质量 A 内毒素 A B D E F

  贮存运输 B 微 粒 A C D E F

  处方配伍 C 理化性质 A C F

  输液过程 D 活菌污染 A B D E

  环境条件 E 低温输液 D E F

  个人病况 F 致过敏原 A C D E F

  操作不当 D

  4. 实施全面质量管理（TQC）、控制输液不良反应

  八十年代起，全面质量管理的实施使医院制剂质量控制的环节从单纯的生产过程扩展到与生产相关的各个环节，为确保发出合格的输液作出了重要贡献。我们认为，就医院而言，要保证用到病人身上的输液是合格的，应将全面质量控制的范围进一步扩大到临床。具体可用下表归纳，分八个部分：

  4.1 人员管理 制剂人员、医生、护士均需具备相应资格，具有相应技术要求，对输液相关知识及输液不良反应原因、症状、处理方法熟悉了解。

  4.2 房屋与设施 制剂室布局合理，室内装修符合要求，有净化设施等，临床应单设输液贮存柜和配液间，病房装修符合卫生无尘要求。

  4.3 设备管理 制剂室对制剂、药检、传输管线的选择、安装和使用、维护等进行管理。临床配液间等应配有灭菌设施(如紫外灯)，器械科保证临床输液相关器具进货质量。

  4.4 卫生管理 包括制剂室和病房的环境卫生，工作区域的卫生，对设备、容器用具的洗消，工作服及个人卫生的管理。

  4.5 仓储管理 制剂室对原辅料、内包装、成品的仓储管理及临床对输液保存、发旧存新及输液器具的保管规范化。

  4.6 生产管理(输液管理) 生产管理指制剂室对生产工艺、原辅料、制剂用水、清场、批号、标签、不合格品进行管理。输液管理指对医嘱审核、处方配伍、输液过程等进行管理。

  4.7 质量管理 制剂室质量管理范围包括质量监督、检验、监控、药检室管理等，临床指输液不良反应报告制度的实施，以及对制剂室常规下临床科室访问工作的合作。

  4.8 文件管理 制剂室对大输液生产全套法规、规程、记录、报告要专人负责，定期检查。临床输液相关文件包括病历记录，输液不良反应报告等。也可将输液不良反应上报专门机构登记备查。

  5. 引入药学服务(PC)观念，控制输液不良反应

  药学服务是提供直接和有责任的、以达到提高病人生命质量这一结果为目的的与药物有关的服务[11]。药学服务是一个全新的概念，尽管时间很短，但效果十分明显。在药学各领域的渗透力和生命力极强。通俗地说，TQC解决了用到病人身上的药品是否合格的这一问题。而PC则要解决合格药品用到病人身上是否合理、安全、有效的这一问题。PC在控制临床输液不良反应方面尚属探索阶段，我们认为首先应考虑到以下一些问题。

  5.1 用药必须吗？是否一定要输液？原则上能用口服药达到治疗目的则不用注射剂。轻度感冒或重症感冒有无输液必要？临床输液的作用有很大部分是作为小容量注射剂的稀释剂，是否一定要采用这种方法？

  5.2 加药合理吗？有无配伍禁忌？临床加药量很大往往是为减少病人打针次数。换个角度考虑，所加药品(针剂)能否改为口服，是否真的需要联用那么多针剂？

  5.3 所选输液合适吗？如静滴青霉素，用葡萄糖注射液稀释显然不如用氯化钠注射液稀释，因青霉素在葡萄糖的酸性环境下更易水解而产生致敏原，诱发输液反应。

  5.4 所选输液剂量如何？一些抗生素在一定温度下可以水解，小容量输液既能缩短输液时间，使水解减少，又能保持较高的血药浓度。

  5.5 输液不良反应发生后，寻找原因时对医、药、护、患各环节具体情况是否有全面了解，平时联系是否密切？因为输液反应的发生诱因很多，关起门来查原因不利于系统控制，有时能解决问题，有时并不能解决问题。平时医、药人员间加强联系是十分重要的。

  5.6 药师宣传工作如何？药师有无将新型输液(如肠道外营养剂等)的功能、注意事项及时准确地向医护人员介绍。

  5.7 是否建立了输液不良反应反馈制度？药师对反馈信息是否全面了解？

  5.8 是否建立了日常制剂质量临床调查制度？即临床向本院制剂室常规性质量调查的反馈。

  5.9 有无建立黄卡？即药历表、病人用药记录。可避免过敏体质再次发生输液不良反应。黄卡制度从８０年代就有专家呼吁推广，但至今尚未完善。

  5.10 输液中是否对特殊病号保持警觉？特别是体质虚弱、心脏病、高敏体质、老年患者等。

  总之，临床输液不良反应产生的原因是多方面的，要降低其发生率，有赖于医、药、护的密切结合，做到全面控制输液质量，并在做好医疗服务(medical care)、护理服务(nursing care)之外，重视药学服务(pharmaceutical care)的作用，使输液的应用真正能提高病人的生命质量，而不是带来新的痛苦——输液不良反应。

  参 考 文 献

  1.Rawilins EA Bentley’s Textbook of Pharmaceutics Eighth Ed, London, Bailliere Tindall 1977; 554

  2.魏树礼, 注射剂, 见: 奚念珠主编, 药剂学, 第3版, 北京: 人民卫生出版社 1996: 202

  3.王青等, 人民军医, 护理增刊 1985(1, 2) 合刊: 57

  4.杜志德, 微粒异物的临床危害及空气净化技术在制药生产中的应用. 大输液研究进展. 成都: “全国大输液技术研讨会”审稿委员会 1990: 220

  5.Meers PD, et al. Lancet, 1973; 11: 1189

  6.王兴权. 冰箱内保存的输液不得直接给患者静滴. 大输液研究进展, 成都:“全国大输液技术研讨会”审稿委员会 1990: 386

  7.刘国杰主编, 药剂学, 第二版, 北京: 北京人民卫生出版社1985

  8.詹久生. 医院药学杂志 1981, 1(3); 44

  9.徐可振, 全军药剂临床药学学术会议资料汇编 1987; 129

  10.中华人民共和国卫生部药典委员会编, 中华人民共和国药典二部一九九五年版, 北京: 化学工业出版社, 1995: 附录

  11.Hepler CD and Strand LM. Opportunities and responsibilities in pharmaceutical care. Am JHosp Pharm, 1990, 47: 533