Dipasic对结核菌耐药性的研究

  【关键词】：Dipasic 耐药性

  【论文】：抗结核药物的使用，在结核病防治上起了划时代的作用。50年代采用INH+PAS联合治疗，取得了较好疗效。但PAS服用量大，消化道反应多，病人不能耐受，90%不能完成治疗程。瑞士Geistlich药厂研制的Dipasic（简称DPC）（德国又名GEWO399），是以特殊方法，将INH与PAS合成的化合物。它能代替INH+PAS联合用药，增加疗效，副作用明显比PAS为少，德国Freudenthal等50余位专家均有Dipasic临床应用的报告，认为有效。但无Dipasic耐药性的报道。当前，我国耐药性病人不断增加，寻求合理用药，是当务之急，为此我们对Dipasic作耐性研究，目的在于，（1）了解Dipasic对耐药菌株是否有效？（2）Dipasic的药物抑菌浓度如何？以便研究用量与用法，提高临床疗效。1、研究方法：从安徽医科大学附属医院的门诊及病房肺结核病人的痰进行结核菌培养，无论病人是初治抑复治，亦不分男女老少，凡痰菌培养阳性者，即作为研究对象。结核菌的检验，按标准常规操作进行。药敏培养基的制备：液体鸡蛋培养基内，按比例加入抗结核药物，其浓度按我国药敏标准，如INH、PAS、TB1，每毫升分别为1μg及10μg，SM、KM、CPM分别为10μg，RFP及RFD分别为50μg及250μg，EMB为5μg及50μg。Dipasic则暂定为每毫升含药0.1μg、0.5μg、1.0μg及10μg四种。加入药物后，充分摇匀混合后，分装在中试管内，每管5毫升，摆成斜面，进行85℃—90℃一小时凝固灭菌，24小时后再灭菌一次，制成的含药培养基，保存在冰箱，一个月内有效。菌液制备：取培养基上生长一个月内的菌落，于磨菌器内灭菌生理盐水研磨呈均匀的菌液，再加灭菌盐水稀释，与标准管比较（制成每毫升含1毫升的菌液），最后100倍稀释成每毫升含10-2毫克菌液备用。菌液接种：将含不同浓度的含药培养基顺序排列，并有不含药物的培养基作为对照。取每毫升含10-2毫克的菌液，每管接种0.1毫升，接种菌量为10-3毫克的菌液。放在37℃温箱内培养，每周观察一次，四周报告结果。报告的标准是，如培养基上无菌生长者为（一），培养基上有菌落数在50个以下者为（+），培养基上菌落数50个以上，但无融合者为（++），培养基上菌落大部分融合者为（+++）。2、研究结果：我们研究的10种抗结核药物耐药性试验，这10种抗结核药物是：INH、PAS、DPC、TB1、EMB、RFP、RFD、SM、KM及CPM，围绕本文目的，我们仅取30例病人的其中INH、PAS及DPC三种药物的耐药性进行分析，其他另行报道。INH、PAS的浓度，按国家耐药性标准，分为1μg及10μg，以每毫升1μg为耐药上界，1μg药浓下不能生长者为阴性，为敏感菌。1μg生长者为阳性，为耐药菌。DPC的浓度，由于我们尚需寻求合适的抑菌浓度，故分为每毫升含药0.1μg、0.5μg、1.0μg及10μg四种不同的浓度。为便于统计比较，暂以1μg作为耐药标准，1μg以下者为敏感，1μg以上者为耐药。

  表1 30例耐药情况分析

  培养结果 INH（%） PAS（%） DPC（%）

  敏感 3（10.0） 22(73.3) 20(66.6)

  耐药 27(90.0) 8(26.7) 10(33.4)

  从表1可见耐INH菌珠已达90%,耐DPC菌株为33.4%,经统计学处理,X2=27.44,P＜0.001,有高度显著性。PAS与DPC比较，经统计学处理，校正卡方为0.062，P＞0.05,无显著性。

  表2 敏感与耐药程度的分析

  培养结果 INH PAS DPC

  （一） 3(10.0%) 22(73.4%) 20(66.6%)

  （＋） 1(3.3%) 2(6.6%) 3(10.0%)

  (＋＋) 4(13.3%) 3(10.0%) 6(20.0%)

  (＋＋＋) 22(73.4%) 3(10.0%) 1(3.3%)

  表1和表2可以说明INH、PAS、DPC为三种不同的抗结核药物，他们对不同的结核菌，有不同的敏感与耐药情况。从8例耐PAS菌株中，我们发现，此8例同时有三种以抗结核药物之耐药，耐DPC菌株10例中，也有此一现象，是多种耐药性菌株。

  表3 30例DPC抑菌浓度的分析

  抑菌浓度（μg）  培养阳性 培养阴性

  0．1 30（100%） 0（0%）

  0．5 18（60%） 12（40%）

  1．0 9（30%） 21（70）

  10．0 2（6.6%） 28(93.4%)

  从表3可见,DPC抑菌浓度,1μg尚有9例培养仍可生长,10μg时有6.6培养阳性。

  3、讨论：过去，有人认为DPC是一种INH+PAS的混合物，我们的研究证明从耐药性及耐药程度分析，DPC是独立的一种抗结核药物，是INH与PAS的一种化合物，当前，我国耐INH菌株已达90%，这样的耐药性，仍在广泛应用，是否降低疗效，值得重视。INH耐药后，是否致病力全均下降，从我们的结核菌培养后生长时间看，并未发现耐药菌的生长延缓。比统计学看来，耐INH菌株，应用DPC仍有效，差异有高度显著性。因此，DPC可否作为另一种抗结核药物，与RFP、RFD等联合应用，关键在于DPC是否和PAS那样，对RFP、RFD吸收有障碍，会降低RFP的血浓度，降低疗效。如果DPC并没有PAS这一代谢现象，则DPC作为另一抗结核药物，其应用前景就较为广阔了。Kowilsky氏测定DPC服用后血浓度的记载，氏用DPC与INH同量时，血浓度1小时5.8mg/L,3小时6mg/1,7小时4.56mg/L,12小时2.6mg/L,14小时2mg/L，氏认为DPC明显优于INH，其优点是：（1）DPC排泄慢，INH12小时血浓度仅有0.003mg/L，而KPC仍有2.6mg/L，14小时时INH浓度已为”0”，KPC仍高达2mg/L。（2）血浓度KPC比INH高，在二者给同样的药量时，INH血浓度为5.2mg/L，DPC则为5.8mg/L。从Wilbrandt氏[1]LD50的研究中，DPC对小白鼠及兔的LD50一倍于INH，每公斤体重达0.4mg，因此DPC的毒性是很小的，应用大于INH一倍的用量是完全可以耐受的。从我们的研究中，也可以看出，DPC和INH同样的1μg耐药性分界线是不够的，1μg有30%阳性，要提高疗效，加大用量，似属必要。也就是说，INH每日常规用量6mg/kg，DPC用量应为12mg/kg，或更高些。4、结论：作者用结核菌培养及耐药性测定的方法研究结果，认为DPC是一种独立的抗结核药物，在各种抗结核药物耐药性增加的情况下，为了便于联合治疗，DPC有一定的实用价值。鉴于DPC1μg仍有30%生长，认为用量应加倍，提高血浓度，以求提高疗效，建议推广应用。