狼疮性肾炎并发医院感染的临床分析

  摘要： 目的研究分析狼疮性肾炎(LN)并发医院感染的临床特点及与临床、病理的关系。方法收集我科住院治疗的LN109例，进行医院感染因素分析。 结果LN医院感染部位常见于下呼吸道、泌尿道、皮肤软组织和消化道，分离菌株以革兰阴性杆菌和真菌为主；LN医院感染率为60.6%，病情恶化的13例中12例并发感染，其中6例直接死于严重感染；LN临床活动、病理类型呈Ⅲ、Ⅳ型者医院感染率较高，尿蛋白、血白蛋白和肾功能与医院感染显着相关(P＜0.01)；LN激素应用时间、住院时间亦与医院感染显着相关(P＜0.01)；激素合并免疫抑制剂治疗，感染率较单用激素明显增高(P＜0.01)，而常规量激素联合环磷酰胺间歇冲击治疗，较大剂量激素联合环磷酰胺冲击治疗，医院感染率明显下降(P＜0.05)。 结论LN医院感染率高达60.6%，这与狼疮临床、病理活动，长期大量应用激素和免疫抑制剂及长期住院密切相关。

  狼疮性肾炎是系统性红斑狼疮(SLE)最常累及的病变，SLE的预后与肾脏受累的程度和并发感染的程度密切相关。LN免疫功能紊乱，大量丢失蛋白及肾功能恶化，加之长期应用激素和免疫抑制剂治疗，其感染率明显增高，严重影响了SLE的预后。为此，作者对近年来我科收治的109例LN，就其临床、病理与医院感染的关系进行分析研究。

  1材料与方法

  1.1一般资料收集我科1985年5月～1998年10月间住院的LN患者109例，男13例，女96例，年龄12～60岁，平均31岁，住院时间25～310 d，平均58 d。66例并发感染，均符合医院感染的诊断标准［1］。

  1.2临床分型根据叶任高等的分型［2］，略加修改。尿检异常型：轻～中度蛋白尿或(和)血尿；急性肾炎综合征型：起病急，血尿和蛋白尿，常伴高血压、肾功能损害；急进型肾炎综合征型：起病急，少尿甚至无尿，血尿、蛋白尿，进行性贫血和肾功能恶化；肾病综合征型：大量蛋白尿和低白蛋白血症，高度浮肿；肾炎-肾病综合征型：表现为持续大量蛋白尿、血尿和高血压、贫血及肾功能损害；终末期尿毒症。

  1.3病理分型根据WHO制定的LN分型标准，共6型。Ⅰ型：轻微病变，本组无此类型；Ⅱ型：系膜增生型；Ⅲ型：局灶节段增生型；Ⅳ型：弥漫增生型；Ⅴ型：膜型；Ⅵ型：肾小球硬化型。本组92例行肾活检病理，肾组织送光镜、免疫酶，部分送电镜检查。

  1.4治疗方法确诊为LN后，除5例终末期尿毒症外，其余均行激素或(和)免疫抑制剂如雷公藤(TW)、环磷酰胺(CTX)等治疗。66例并发感染者中，14例带状疱疹予抗病毒和对症处理，并发细菌感染者尽可能根据药敏试验或(和)临床、影像学检查予抗菌治疗。

  2结果

  2.1感染部位分布，致病菌及预后109例LN发生医院感染66例，共87例次，其中单个部位感染50例，2个部位感染11例，3处感染5例。感染率为60.6%，感染部位分布见表1。感染的66例中，14例临床诊断为带状疱疹，41例致病菌培养阳性，共检出致病菌45株，其中23例培养为单菌株，8例为2种致病菌，2例为3种致病菌混合感染。45株中真菌11株(24.4%)，革兰阳性球菌7株(15.6%)，革兰阴性杆菌27株(60%)。

  表1LN医院感染部位分布

  感染部位 病例数 构成比(%)

  下呼吸道 25 28.7

  泌尿道 23 26.4

  带状疱疹 14 16.1

  皮肤软组织 6 6.9

  消化道 12 13.8

  腹膜炎 6 6.9

  败血症 1 1.1

  本组109例，除5例尿毒症外，经治疗病情恶化13例，12例伴有感染；医院感染组66例，病情恶化者占18.2%，非感染组43例，病情恶化者仅1例，占2.3%，两组比较有显著差异(P＜0.05)。病情恶化13例中，直接死于严重感染6例，占46.2%。

  2.2LN临床类型与医院感染的关系尿检异常型和终末期尿毒症感染率较低，而其余各组均显著增高(P＜0.01)(表2)。

  表2LN临床类型与医院感染的关系

  临床类型 病例数 感染数 感染率(%)

  尿检异常型 22 2 9.1

  急性肾炎综合征型 11 9 81.8

  急进型肾炎综合征型 9 9 100.0

  肾病综合征型 43 27 64.3

  肾炎-肾病综合征型 20 18 90.0

  终末期尿毒症 5 1 20.0

  2.3LN病理类型与医院感染关系各病理类型相比较，感染率无显著差异(P＞0.05)(表3)。

  表3LN病理类型与医院感染的关系

  病理类型 病例数 感染数 感染率(%)

  Ⅱ 12 5 41.7

  Ⅲ 13 9 69.2

  Ⅳ 63 43 68.3

  Ⅴ 4 1 25.0

  Ⅵ 5 1 20.0

  2.4相关因素LN尿蛋白、血白蛋白、肾功能、小管间质病变、激素应用时间、住院时间及不同治疗方案与医院感染的关系，见表4、表5。

  表4LN的易感因素

  项目 24h蛋白尿(g) 血白蛋白(g／L） 血肌酐(μmol／L) 小管间质病变 激素应用时间(月) 住院时间(d)

  ＜3.5 ≥3.5 ≤30 ＞30 ＜176.8 ≥176.8 ＜20% ≥20% 1～3 4～6 7～12 ＞12 ＜30 31～60 ＞60

  病例数 46.0 63.0 78.0 31.0 66.0 38.0 68.0 24.0 61.0 19.0 17.0 7.0 20.0 52.0 37.0

  感染率(%) 39.1 76.2 69.2 38.7 51.5 81.6 57.4 75.0 55.7 73.7 94.1 14.3 30.0 55.8 83.3

  表5LN不同治疗方案与医院感染的关系

  治疗方案 病例数 感染数 感染率(%)

  P或TW 20 3 15.0

  P+TW 28 22 78.6

  P+CTX 12 10 83.3

  P单冲击+CTX或TW 9 7 77.8

  P+CTX单冲击 13 6 46.2

  P+CTX双冲击 18 15 83.3

  3讨论

  肾脏病变在SLE中极为常见，根据临床表现，肾脏受累占SLE的1／4～2／3，若根据肾脏病理检查，则可达90%以上［3］，肾脏病变的程度直接影响SLE的预后。自激素和免疫抑制剂如CTX或硫唑嘌呤广泛应用于临床治疗SLE以来，SLE预后已有明显改善，但肾脏病及进行性肾功能损害仍是SLE的主要死因之一［4，5］；由于自身免疫功能紊乱及长期应用激素和免疫制剂致免疫功能低下，易于招致感染，故严重感染亦成为SLE的主要死因之一［6］。为此，对LN医院感染进行分析调查，以采取相应措施，降低医院感染率，提高LN治疗效果，从而改善LN的预后，意义重大。

  本组资料显示，LN医院感染率为60.6%，明显高于我国平均医院感染率(9%)，LN医院感染部位分布其构成比依次为下呼吸道、泌尿道、皮肤软组织、消化道、腹膜炎、败血症和带状疱疹等，与王卫兵等［7］报道相似，但本组带状疱疹发生率较高，发病率为12.8%，同国外文献报道相近［8］，国外报道其发生率可高达15%，预后良好。带状疱疹的发生除与LN本身免疫功能紊乱及激素应用有关外，尚与CTX应用密切相关，这可能系CTX对淋巴细胞的抑制及细胞毒作用所致。医院感染的致病菌中革兰阴性杆菌占首位(60%)，其中以大肠埃氏菌、铜绿假单胞菌等为主，机会感染也明显增加，真菌感染占24.4%，这与不合理应用抗生素引起菌群失调密切相关。文献报道，LN直接死亡原因中，仍以医院感染居首位，占42.5%［9］。本组LN发生医院感染组与非感染组相比较，LN恶化率有显著差异，病情恶化的13例中12例并发感染，其中直接死于严重感染的6例，占病情恶化者的46.2%，与文献报道相近。病死的6例，分别死于大肠埃希菌败血症，肠道细菌、真菌感染致肠梗阻、腹膜炎、真菌性肠炎及铜绿假单胞菌肺炎。

  本组LN临床各型中，表现为肾炎、肾病、肾炎-肾病综合征及急进型肾炎综合征型者，与尿检异常型和终末期尿毒症相比，其感染率显著增高，表明LN临床活动及应用激素联合免疫抑制剂治疗显著增加感染率。将不同病理类型相比较，病理类型为Ⅲ，Ⅳ型者，表现为局灶节段肾小球炎症伴坏死和弥漫增殖型肾炎，临床治疗上常予大剂量激素或(和)CTX冲击治疗，其感染率较高，而Ⅱ，Ⅴ，Ⅵ型者病理无明显活动，激素剂量较小，或疗程较短或未用激素等治疗，感染率较低，但病理各型相比较尚无统计学差异。进一步分析比较反映LN临床活动的尿蛋白、血白蛋白及肾功能与医院感染的关系，发现大量蛋白尿、低白蛋白血症和肾功能短期内恶化者，感染率明显增高。LN小管间质病变与预后相关，分析其与医院感染的关系，中度小管间质病变≥20%者感染率较轻度小管间质病变＜20%者高，但尚无统计学差异，有待更多病例的观察分析。

  本组资料还显示，LN激素治疗时间延长，感染率随之增高，达半年以上者医院感染率显著上升，而激素应用1年以上者，反因激素减量感染率明显下降，提示长期大剂量应用激素是导致感染发生的重要原因。分析住院时间的长短与感染的关系，发现住院时间60d以上者，感染率显著升高。LN的治疗根据临床病理类型不同，治疗方案也各异。各种不同治疗方案与医院感染关系相比较，结果显示，单用激素或雷公藤治疗，感染率较低，激素联合应用雷公藤或CTX则感染率显著增高。激素和(或)CTX冲击治疗是针对临床活动及病理类型为Ⅲ，Ⅳ型LN的首选治疗方案，近年美国国立卫生研究院推荐CTX冲击联合中等量激素治疗可改善LN的长期预后，将此方案与激素联合CTX双冲击治疗方案比较，感染率显著下降，表明CTX单冲击治疗不仅可改善LN预后且医院感染率也相对降低。但LN并发肾功能急骤恶化，病理活动指数明显增高者，仍需应用大剂量激素联合CTX冲击治疗以顿挫病情。

  为降低LN医院感染率，应根据LN临床、病理类型及狼疮活动程度，选择适宜的治疗方案，尽可能缩短住院时间，并采用综合防治措施，如适当输注人血白蛋白等加强营养支持治疗，肾功能急骤恶化者辅以透析治疗，对大剂量激素和(或)CTX冲击治疗者，应建立保护隔离措施，住单间洁净病房，及时对室内环境进行细菌学监测，常规口腔、皮肤护理、搞好个人清洁卫生，及时进行咽拭子、痰、尿、便和胸腹水细菌培养及药敏试验。发生医院感染后，应及时寻找感染的原因，合理应用抗生素，尽可能依据细菌培养及药敏试验选择敏感抗生素治疗，并密切注意防治菌群失调。对于狼疮活动、肾功能恶化且伴有感染的患者，激素和(或)CTX效果不明显时，可在抗感染同时试用选择性作用于T和B淋巴细胞的新型免疫抑制剂霉酚酸酯，其疗效确切，感染并发率低，值得临床进一步研究。

  余毅（解放军福州总医院， 福建 福州 350025）

  陈建（解放军福州总医院， 福建 福州 350025）

  谢福安（解放军福州总医院， 福建 福州 350025）

  王丽萍（解放军福州总医院， 福建 福州 350025）

  林沁（解放军福州总医院， 福建 福州 350025）

  张明炜（解放军福州总医院， 福建 福州 350025）

  参考文献

  1，王枢群, 张邦燮. 医院感染学［M］. 重庆: 科学技术文献出版社重庆分社, 1990. 274～284.

  2，叶任高, 刘冠贤. 临床肾脏病学［M］. 北京: 人民卫生出版社, 1997. 89～90.

  3，王海燕. 肾脏病学［M］. 第2版. 北京: 人民卫生出版社, 1996. 861～881.

  4，麦慈光, 张道友, 叶任高. 90例系统性红斑狼疮患者死亡原因分析［J］. 中华肾脏病杂志, 1998, 14(2): 114.

  5，韦明欣, 唐绍贤. 226例系统性红斑狼疮医院感染调查［J］. 中华医院感染学杂志, 1999, 9(4): 222.

  6，Ward MM, Pyun E, Strdenski S. Causes of death in systemic lupus erythematosus: long-term follow-up of an inception cohort［J］. Arthritis Rheum, 1996, 38: 1492.

  7，王卫兵, 袁福兵, 石尧忠. 系统性红斑狼疮医院感染调查分析［J］. 中华医院感染学杂志, 1996, 6(4): 224.

  8，Manzi S, Kuller LH, Kutzer J, et al. Herpes zoster in systemic lupus erythematosus［J］. J Rheumatol, 1995, 22(7): 1254.

  9，陆才生, 叶任高, 孙林, 等. 狼疮性肾炎患者存活率及其影响因素分析［J］. 中华内科杂志, 1998, 37(4): 250.