产科DIC的诊治

  DIC(disseminated intravascular coagulation)是一种由多种因素引起各种血液成分间的平衡机制被破坏的病理生理过程, 是产科严重的并发症。发病急骤，病情复杂而凶险，导致严重的出血，母婴死亡率极高。常见于胎盘早剥，羊水栓塞，胎死宫内，引产，产科脓毒症，先兆子痫，子宫破裂等。因组织促凝血酶原激酶从胎儿及胎盘中释放，进入母体循环中，造成凝血因子消耗，纤维蛋白溶解作用增加，消耗血小板而出血，导致产科DIC。孕中期流产时易并发DIC，尤其胎死宫内的发生率更高。

  诊断 DIC的诊断主要依据临床表现及实验室检查

  一、临床表现

  DIC的症状可不明显和／或表现为严重的出血和／或血栓性成，其主要依据纤维蛋白原形成和溶解的速度。常表现为手术后或外伤后伤口渗血，注射处或动脉内出血、持续性发热、低血压、酸中毒、蛋白尿、低氧血症，还有一些特殊的临床先兆：广泛皮下淤点，淤斑，黏膜下出血、血尿、胃肠道出血和颅内出血、肢端发绀、偶有干性坏疽。大量的皮下出血及深组织内出血经常可见到。ＤＩＣ病人常有３个以上不同部位出血。当小血管栓塞和纤维血栓形成时会导致肺、肾、心等系统衰竭。在某些情况下，特别是血管被破坏时，如胎盘早剥，DIC常表现为弥漫性出血和低血容量性休克，但需除外其他遗传性出血性疾病。

  二、 实验室检查

  正常妊娠时血液纤溶系统常有很大的变化，许多凝血因子浓度改变，如凝血因子7，8，9明显升高，因子2，12升高不明显，而因子11不变或下降。血浆中的纤维蛋白溶解作用下降，PLT无明显改变。AAPTT，PT孕期正常，但孕6个月后，其值位于正常下限，并轻度降低。

  诊断ＤＩＣ最简单快速的方法是观察凝血过程和稳定性。最常用的筛查试验有纤维蛋白原水平测定，血清中纤维蛋白降解产物D-dimer测定，血小板记数，外周血涂片，凝血酶原时间（PT）和部分凝血活酶时间（APTT），抗凝因子3活性测定。凝血筛查试验可经常与特殊的敏感试验相结合，如抗凝血酶原 III ，a2-抗纤维蛋白溶酶等；后一试验对临床表现不明显的DIC（如先兆子痫，产科败血症等）有早期诊断的作用。

  治疗

  一、总体治疗

  DIC治疗的根本是去除病因，阻断促凝物质继续进入母血循环。对于产科病人大量出血，首先明确是否会引起或加重ＤＩＣ。患者血液丢失的速度往往比血液丢失的量更重要，所以应首先正确诊断病因，解决出血原因。具体包括：

  （1）原发病治疗或病因治疗

  （2）支持治疗

  （3）输血替代治疗

  （4）使用肝素和其他抗凝血酶纠正凝血机制

  （5）其它治疗

  二、特殊治疗

  （一）胎盘早剥

  （二）胎死宫内

  （三）羊水栓塞

  （四）引产

  （五）妊期急性脂肪肝

  （六）败血症

  （七）妊高症和子痫